Poród pochwowy po uprzednim cc

Wywiad został opublikowany na stronie Medycyna Praktyczna

"Na pytania odpowiada dr hab. n. med. Wiesław Markwitz prof. UM, z Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Pytanie 1. Jaka jest najlepsza metoda indukcji porodu u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie?

Chociaż indukcja oraz stymulacja porodu nie są przeciwwskazane u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie, przeprowadzenie tych procedur z zastosowaniem prostaglandyn i oksytocyny budzi kontrowersje. Wynika to z faktu, że w porównaniu z porodem rozpoczętym samoistnie, podczas indukowanego i/lub stymulowanego porodu drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim (vaginal birth after cesarean – VBAC) dochodzi do 2–3-krotnego zwiększenia ryzyka pęknięcia macicy oraz około 1,5-krotnego zwiększenia prawdopodobieństwa konieczności wykonania cięcia cesarskiego. Stąd też indukcję porodu w przypadku VBAC powinno się przeprowadzać jedynie ze wskazań medycznych i nie należy w tym celu stosować prostaglandyn. Natomiast zwiększone ryzyko pęknięcia macicy w przypadku podawania oksytocyny zależy od jej dawki. Według College National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) mechaniczne metody indukcji porodu (amniotomia, założenie cewnika Foleya do szyjki macicy) w przypadku VBAC nie zostały dostatecznie przebadane, natomiast w opinii Royal College of Obstetricians and Gynaecologists indukowanie porodu w ten sposób wiąże się z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny i zgonu okołoporodowego niż wywoływanie czynności porodowej z wykorzystaniem prostaglandyn czy oksytocyny. Przegląd Cochrane z 2013 roku ujawnił, że nie przeprowadzono właściwie zaplanowanych badań z randomizacją, które pozwoliłyby stwierdzić, czy któraś z metod indukcji VBAC jest bezpieczniejsza od pozostałych.

Pytanie 2. Co należy rozumieć przez ciągłe monitorowanie stanu płodu, które zaleca się podczas porodu drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim, i z czego wynika to zalecenie?

Ciągłe monitorowanie stanu płodu polega na elektronicznym zapisie czynności serca płodu podczas porodu. Zaleca się je w przypadku wszystkich ciężarnych podejmujących próbę VBAC, ponieważ najpewniejszym objawem pęknięcia macicy jest pojawiający się nagle i niezwiązany ze skurczami macicy nieprawidłowy zapis czynności serca płodu.

Pytanie 3. Czy u pacjentki przyjętej do VBAC, u której rozpoczęła się czynność skurczowa, należy rutynowo oceniać bliznę macicy w badaniu ultrasonograficznym? Jaka grubość blizny stanowi przeciwwskazanie do porodu drogą pochwową?

Wyniki metaanalizy z 2013 roku wskazują, że grubość dolnego odcinka macicy u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie, może stanowić czynnik rokowniczy jej uszkodzenia, a grubość myometrium mieszcząca się w zakresie 0,6–2,0 mm odznacza się dużą wartością predykcyjną wyniku dodatniego w odniesieniu do uszkodzenia macicy podczas VBAC. W badaniu nie zdefiniowano jednak, jaka grubość dolnego odcinka macicy stanowi optymalną wartość przydatną w praktyce klinicznej. Prospektywne badanie prowadzone w 4 ośrodkach 3. stopnia referencyjności, opublikowane w listopadzie 2016 roku, obejmowało 1856 kobiet w 34.–38. tygodniu ciąży planujących VBAC. Podejmując decyzję odnośnie do drogi porodu, uwzględniano grubość dolnego odcinka macicy, a w zależności od jej wartości przydzielano kobiety do grupy dużego (<2,0 mm – 11% badanych), pośredniego (2,0–2,4 mm – 12% badanych) i małego ryzyka (≥2,5 mm – 78% badanych). Główny punkt końcowy stanowiło objawowe pęknięcie macicy. Próbę VBAC podjęto u odpowiednio 9%, 42% i 61% kobiet z poszczególnych grup, nie odnotowując żadnego przypadku pęknięcia macicy (p = 0,0001). We wszystkich badaniach pomiar grubości blizny przeprowadzano przed wystąpieniem czynności skurczowej, a nawet w II lub I trymestrze. Zgodnie z zaleceniami CNGOF nie powinno się dokonywać pomiaru grubości dolnego odcinka macicy podczas ciąży (a tym bardziej po rozpoczęciu czynności porodowej), ponieważ parametr ten nie ma znaczenia klinicznego w wyborze drogi porodu.

Pytanie 4. Czy zszywanie macicy jedną warstwą (szew ciągły) wpływa niekorzystnie na jakość blizny? Czy lepiej zakładać 2 warstwy szwów?

Ze znanych mi badań największą grupę, 2142 kobiet, obejmowało badanie retrospektywne, w którym wykazano, że założenie szwu jednowarstwowego wiąże się ze zwiększeniem ryzyka pęknięcia macicy w porównaniu z założeniem szwu dwuwarstwowego (3,1% vs 0,05%; p <0,001; iloraz szans: 3; 95% przedział ufności [confidence interval – CI]: 1,35–11,49). W przeglądzie Cochrane z 2014 roku oceniono 19 badań porównujących zamykanie macicy szwem jedno- lub dwuwarstwowym. Nie stwierdzono znamiennych różnic w odniesieniu do głównego punktu końcowego, jaki stanowiły powikłania gorączkowe (9 badań; 13 890 kobiet; ryzyko względne: 0,98; 95% CI: 0,85–1,12). W przypadku stosowania pojedynczej warstwy odnotowano redukcję średniej utraty krwi, ale przydatność kliniczną wspomnianej metaanalizy upośledza niejednorodność objętych nią badań. Wszystkie towarzystwa naukowe wskazują na konieczność przeprowadzenia dalszych badań, natomiast National Collaborating Centre on Women’s and Children’s Health proponuje, aby do czasu uzyskania jednoznacznych wyników stosować 2 warstwy szwów.

Pytanie 5. W którym miejscu należy nacinać macicę podczas cięcia cesarskiego u kobiety, która przebyła uprzednio taką operację (powyżej, poniżej blizny czy w bliźnie)?

Postępowanie zależy od warunków stwierdzonych w trakcie kolejnego cięcia cesarskiego (żylaki pod pęcherzem moczowym, wysokość granicy pęcherza moczowego, zrosty, grubość mięśnia macicy poniżej blizny), przypuszczalnie jednak najkorzystniej jest dokonać nacięcia powyżej blizny.

Pytanie 6. Czy w przypadku planowego cięcia cesarskiego należy zalecać zastosowanie podczas operacji żelu przeciwzrostowego?

Co ciekawe, mimo że pewne zmiany zachodzące w czasie ciąży mogą sprzyjać powstawaniu zrostów, po cięciu cesarskim tworzą się one rzadziej niż na przykład po miomektomii. Zjawisko to próbowano tłumaczyć, odwołując się do 5 hipotez – po pierwsze, mniejszym niedotlenieniem tkanek z powodu zwiększonego przepływu krwi związanego z fizjologicznymi zmianami w przebiegu ciąży (biorąc pod uwagę fakt, że hipoksja sprzyja powstawaniu zrostów, jej ograniczenie może mieć korzystny wpływ). Po drugie, ze względu na cięcie w dolnym odcinku macicy; ta część narządu jest w połogu mniej ruchoma niż trzon macicy, a dzięki większej zawartości tkanki włóknistej w stosunku do mięśniowej jest mniej podatna na wpływ oksytocyny. Po trzecie, blizna znajduje się w sąsiedztwie pęcherza moczowego, a jego ciągłe wypełnianie i opróżnianie powoduje być może przerywanie zrostów tworzących się w połogu. Czwarta hipoteza wskazuje na fakt, że podczas cięcia cesarskiego wykonuje się pojedyncze nacięcie macicy, a miomektomia wymaga średnio 3–5 nacięć. Po piąte, krwiaki w dolnym odcinku macicy tworzą się rzadko. W USA badano w warunkach cięcia cesarskiego 2 zarejestrowane w tym kraju środki barierowe. Membrana składająca się z 2 chemicznie zmodyfikowanych polisacharydów anionowych – hialuronianu sodu i karbokosmetycelulozy – była oceniana przez Fushikiego i wsp. w prospektywnym badaniu kohortowym w przypadku cięcia cesarskiego. Podczas kolejnego cięcia cesarskiego stwierdzono, że w grupie, w której zastosowano preparat, zrosty powstawały znamiennie rzadziej i odznaczały się mniejszym nasileniem (iloraz szans: 11,54; 95% CI: 2,24–59,49; wskaźnik zrostów: 0,07 vs 1,32; p = 0,001). Drugą substancję – regenerowaną utlenioną celulozę – oceniano w małym badaniu przeprowadzonym w Korei (dostępny abstrakt). U 8 pacjentek, u których została zastosowana, nie stwierdzono żadnych zrostów. Nie znam prac, które wykazałyby jednoznacznie, że stosowanie żeli przeciwzrostowych istotnie wpływa na poprawę warunków operacyjnych przy powtórnych cięciach cesarskich; z pewnością konieczne jest przeprowadzenie badań poświęconych tej tematyce.

Pytanie 7. Czy u kobiety, która przebyła miomektomię histeroskopową 1–2 lata przed porodem, należy ukończyć ciążę przez cięcie cesarskie?

Przebicie macicy i resekcja wykonana resektoskopami monopolarnymi stanowią znane czynniki ryzyka pęknięcia macicy podczas ciąży. W przeglądzie takich przypadków 12 z 14 pęknięć, do których doszło po histeroskopii, nastąpiło po metroplastyce. Chociaż pęknięcie macicy występuje zazwyczaj podczas porodu, opisano samoistne pęknięcie narządu w 22. tygodniu ciąży, będące następstwem przebytej wcześniej niepowikłanej miomektomii histeroskopowej. Wprawdzie powikłania w postaci pęknięcia macicy po histeroskopowej resekcji jej przegrody i usunięciu mięśniaków występują stosunkowo rzadko, to jednak zaleca się objęcie pacjentek, u których przeprowadzono takie operacje, podobną opieką porodową jak po cięciu cesarskim.

Pytanie 8. Czy lekarze mają obowiązek wykonania cięcia cesarskiego u pacjentki, która przebyła uprzednio taką operację i nie wyraża zgody na poród drogą pochwową, czy też można to zrobić tylko w przypadku występowania wskazań medycznych?

W świetle informacji, jakie przedstawili prawnicy na listopadowej konferencji Medycyny Praktycznej „Ginekologia i położnictwo 2016”, zgoda pacjentki jest niezbędnym warunkiem do rozpoczęcia próby VBAC.